SOAP, DAP או BIRP? אותה פגישה בארבעה פורמטים

הבחירה בין SOAP,‏ DAP ו-BIRP נראית כמו שאלה של סגנון, ובדרך כלל מכריעים בה לפי מה שנלמד בהכשרה או לפי דרישת המוסד. כדי לראות מה הפורמט משנה בפועל, כדאי לבחון את אותה פגישה כשהיא כתובה בכמה פורמטים.

הקטעים להלן מבוססים על פגישה בדויה אחת: מטופל מספר על ריב חוזר עם אחיו סביב הטיפול בהורים, על התחושה שהוא "תמיד המפסיד" ועל זיכרון מגיל שבע, כשישב על המדרגות בזמן שאחיו ואמו רבו. כששואלים אותו על אביו, הוא עובר לנושא אחר. בסוף הפגישה הוא אומר שהוא רוצה "להישאר בחדר" בפעם הבאה. מודל שפה כתב את הפגישה הזאת בכל אחד מהפורמטים, והטקסטים מובאים כפי שנכתבו.

ארבעה פורמטים, ארבעה אורכים

אותה פגישה יצאה באורך של 64 מילים בפסקה אחת, 351 מילים ב-BIRP,‏ 431 ב-SOAP ו-451 ב-DAP. ההבדל בין SOAP ל-DAP כמעט אינו נוגע לאורך, אלא למקום שבו כל פורמט ממקם את מה שהמטפל ראה ואת מה שהמטפל עשה.

SOAP מפריד בין מה שהמטופל דיווח (S) לבין מה שנצפה (O), ואחר כך מביא הערכה (A) ותוכנית (P). זהו הפורמט שהרפואה מכירה, ולכן הוא נוח כשהרשומה צפויה להיקרא בידי פסיכיאטר או צוות רפואי.

DAP מוותר על ההפרדה הזאת. סעיף ה-D מכיל הן את מה שנאמר והן את מה שנצפה, ובדוגמה כאן גם את התערבויות המטפל, בצירוף ציטוטים מדויקים מהפגישה. מי שעובד בטיפול בשיחה מוצא זאת לעיתים קרובות טבעי יותר, שכן חלק ניכר מה"נצפה" הוא אופן הדיבור עצמו.

BIRP בנוי סביב השאלה מה עשה המטפל וכיצד הגיב המטופל. סעיפי ה-I וה-R הם שתי רשימות מקבילות, וזהו הפורמט המתאים כשהרשומה צריכה להציג התערבות ותגובה, למשל מול גורם מממן.

פסקה אחת היא הרשומה המינימלית. בדוגמה כאן היא שומרת על הדפוס, על הזיכרון ועל הרצון לשינוי:

המטופל שיתף בריב חוזר עם אחיו סביב הטיפול בבית ההורים, שהותיר אותו בתחושה שהוא "תמיד המפסיד" ו"האח הפחות מוצלח". הדבר עורר בו כעס ותחושה מוכרת של חוסר חשיבות. בפגישה נעשתה עבודה על דפוס זה, תוך קישורו לזיכרון ילדות מוקדם של תחושת חוסר חשיבות והזנחה. הועמקה ההבנה כי מול אחיו הוא שב לתחושת הילד על המדרגות, והוא הביע רצון להישאר נוכח ולא לקרוס בעימותים עתידיים.

מה שנשמט ממנה הוא האב. בשלושת הפורמטים הארוכים ההימנעות מהדיבור עליו מופיעה, ואילו בפסקה הקצרה אין לה זכר. מטפל דינמי עשוי לראות דווקא בכך את הממצא המרכזי של הפגישה. הקיצור אינו שוקל חשיבות קלינית, אלא רק מה נכנס במכסת המילים.

הסעיף שהמודל לא ראה

ב-SOAP שנכתב מתוך הקלטה, סעיף ה-O הוא הסעיף שכדאי לקרוא ראשון. הוא נקרא "ממצאים נצפים", אך מי שכתב אותו שמע את הפגישה ולא צפה בה. בדוגמה כאן הוא כולל אפקט, קשב, זיכרון והתמצאות:

התמצאות: לא נצפו סימני חוסר התמצאות.

משפט כזה נשמע כתוצאה של בדיקה, והוא נכתב רק משום שהתבנית כוללת שורה להתמצאות. ייתכן שהוא נכון, אך רשומה נקראת כעדות של מי שנכח בחדר; לכן את ה-O משווים למה שנצפה בעיניים, ומוחקים את מה שלא נבדק.

אותה התנהגות, שלושה פעלים

המטופל עובר נושא כשנשאלת שאלה על אביו. כך נוסח הרגע בסעיף ההערכה ובסעיף התגובה של כל פורמט:

SOAP: נצפתה התנגדות לעסוק בדמות האב.

DAP: נצפתה נטייה להימנעות מעיסוק בנושאים רגישים (האב).

BIRP: המטופל הודה בדפוס הימנעות מדיבור על אביו, אף שניסה למזער את חשיבותו.

"התנגדות" היא מושג מתוך תיאוריה, והוא כבר פרשנות. "נטייה להימנעות" קרובה יותר לתיאור. "הודה" מכניס לרשומה מסגרת של אשמה והודאה, כאילו המטופל נתפס בדבר עבירה. שלושתם תיאורים של אותו רגע. אי אפשר לדעת מדוגמה אחת כמה מההבדל נובע מהפורמט, אך הכיוון ברור: סעיף הערכה מזמין מושג תיאורטי, וסעיף של תגובת המטופל מזמין דיווח על מה שהמטופל "עשה" עם ההתערבות.

הדבר חשוב משום שמטופלים רשאים לעיין בתיקם, ויש רשומות המגיעות בסופו של דבר לגורמים חיצוניים. משפט כמו "המטופל הודה" נקרא אחרת לגמרי ממשפט כמו "כששאלתי על אביו, עבר לנושא אחר".

איך בוחרים

פורמט קבוע חוסך החלטה בכל פגישה, ואפשר לחרוג ממנו כשצריך. כמה שאלות המסייעות לבחור:

• מי יקרא את הרשומה? צוות רפואי קורא SOAP ללא מאמץ; גורם מממן מחפש התערבות ותגובה, ואלה מובנים ב-BIRP.
• כמה מהתהליך צריך לשמור? DAP שומר על התערבויות המטפל במילותיו, ואילו פסקה אחת שומרת על התוכן ומאבדת את רוב התהליך.
• מה נשמט כשמקצרים? פורמט קצר חייב לשמור כל אמירה על סיכון במלואה, גם אם הדבר מאריך אותו. כל השאר, כמו בדוגמה של האב, הוא החלטה קלינית של המטפל ולא של מספר המילים.

לפני שמחליטים, אפשר לערוך את הניסוי הזה בעצמכם: לכתוב - או לבקש מכלי עזר - את אותה פגישה בדויה בשני פורמטים, ולבדוק שלושה דברים: מה הופיע רק באחד מהם, מה נכתב כנצפה בלי שמישהו ראה ובאיזה פועל נוסחה כל התנהגות.